a cura della dott.ssa Lucia Pecoraro
Mai senza le sue critiche, il test Rorshach continua ad essere ampiamente usato nel campo clinico. Il test continua ad essere criticato vigorosamente. Le critiche Rorschach sembrano cadere in due grandi gruppi: quelli che appianano le valide preoccupazioni metodologiche circa il test dei fondamenti della scienza del comportamento e “i critici del metodo” che sembrano negare la validità del test su considerazioni strettamente a priori o teoriche. Molti critici non sembrano essere a conoscenza delle ampie ricerche della letteratura Rorshach. Il seguente documento fornisce una panoramica dei diversi campi di applicazione e dei laboratori di scienza del comportamento Rorschach, incluso il potere dell’analisi statistica, accordo e affidabilità tra osservatori, la valutazione Rorschach del disturbi del pensiero, e l’emergente ricerca che collega le variabili Rorschach con i criteri diagnostici del DSM- IV, come un mezzo di educazione di entrambi attaccati e detratti allo stesso modo circa l’impronta del documento del test scientifico e l’applicabilità della valutazione clinica.
Il test di Rorschach non è mai stato senza le sue critiche. Con l’incremento della complessità e della perspicacia metodologica dello scienziato-professionista psicologo clinico, le critiche del Rorschach sono diventante allo stesso modo più complesse. Il valore della critica, di sicuro, soprattutto la critica lanciata su validi motivi metodologici, è inestimabile per qualsiasi disciplina. Il guadagno che deriva ascoltando una di queste critiche è un migliorato e più vigoroso fondamento metodologico. La critica al Rorschach sembrano essere di due tipi: critica il cui livello metodologico di critiche è basato su valide premesse e qulle che potrebbero essere giustamente descritte come “critica al metodo” che negano la validità di una tecnica o disciplina basata su considerazioni a priori. Mentre noi non potremo mai, nonostante la migliore scienza del comportamento, convincere quest’ultima, questo articolo è progettato per affrontare, se non convincere, la precedente.
In realtà, i seguaci del Rorschach sono spesso costernati da ciò che sembra essere ignorato della letteratura Rorschach sulla parte della critica. Inoltre, la critica Rorschach persiste nel fare la valutazione globale del test di Rorschach senza mettere in conto la complessità e la natura multidimensionale della resa del test. Questo documento è progettato per fornire una panoramica di un vasto organismo di ricerca clinica applicata pubblicata in rispettabili giornali scientifici rivolgendosi a tre ampi domini della ricerca Rorschach: l’analisi di potenza statistica, accordo e affidabilità tra osservatori, e validità. L’analisi è ispirata da Winer (1995, 1996) e Parker, Hunsley, e Hanson suggerisce che gli articoli focalizzati in scala sono più illuminanti delle considerazioni di validità globale in strumenti multidimensionali come il Rorschach.
Il potere dell’analisi statistica
Seguendo il lavoro di Cohen (1962, 1988) abbiamo condotto un analisi di potenza statistica della letteratura Rorschach pubblicata tra gli anni 1975 e 1991 (Acklin, McDowell, & Orndoff, 1992). L’analisi di potenza statistica, di sicuro, offre con sensibilità disegni di ricerca, specificamente la capacità del disegno di ricerca di individuare le differenze che attualmente esistono. L’analisi di potenza statistica si concentra sulla riduzione dell’errore di secondo tipo, ossia, la probabilità che accettando un ipotesi nulla quando questa è falsa. La potenza conta su parecchi fattori, includendo il livello alfa, il numero di partecipanti usato, e la qualità degli strumenti (Cohen, 1988). Eravamo interessati a due problemi. Primo, eravamo interessati nella qualità complessiva della ricerca Rorschach in confronto alla ricerca delle scienze comportamentali in generale. Secondo, eravamo interessati nel confrontare la ricerca condotta usando il sistema comprensivo Rorschach (Exner, 1991, 1993; Exner & Weiner, 1994) in confronto al non comprensivo sistema di ricerca. Una delle nostre più importanti ricerche era il fatto che la ricerca Rorschach in generale comparasse favorevolmente con la complessiva ricerca della scienza comportamentale (Cohen, 1962; Rossi, 1990; Sedlmeier &Gigerenzer, 1989). Secondo, ci rendemmo conto che la ricerca Rorschach usando metodi di sistema integrali di gestione e codifica rese la ricerca che era più potente della ricerca del sistema non globale.
Accordo ed affidabilità tra gli osservatori
Seguendo il nostro lavoro nell’area della potenza d’analisi, rivolgemmo la nostra attenzione all’accordo e affidabilità dei codici e variabili del sistema globale. Il dominio dell’accordo e affidabilità tra gli osservatori divenne interessante nel 1960s e 1970s quando i comportamentisti si focalizzarono sulla codifica dei sistemi e la metodologia dell’osservazione (Berk, 1979; Suen & Ary, 1989). Questo continuo nel 1970s e 1980s con lo sviluppo del DSM-III (Spitzer, Cohen, Fleiss, & Endicott, 1967). Esaminandolo come un osservazione metodologica delle medie del quale un esempio di comportamento verbale è ricavato poi il punteggio con un complesso sistema di codici. A parte le questioni metodologiche piuttosto profonde e contorte che sorgono nell’osservazione metodologica e, per esempio, nel calcolo dei coefficienti di accordo nei fenomeni di bassa incidenza, abbiamo scoperto che la grande maggioranza del Sistema Comprensivo di codici e variabili rendono livelli accettabili di affidabilità e accordo tra gli osservatori utilizzando metodi conservativi di calcolo, cioè Kappa di Cohen e i coefficienti di correlazione intra-classe. Questi risultati confermano i risultati di Meyer e colleghi (1999) e, come vedremo di seguito, sono coerenti con le molteplici ricerche riguardo il Thought Disorder Index (TDI).
Validità
Garb, Floro e Grove (1998) hanno pubblicato una rianalisi delle metanalisi condotte in precedenza (Parker, 1983; Parker, Hanson, & Hunsley, 1988) e hanno concluso che “Meno attenzione sulla formazione all’uso del Rorschach” (p. 404). Citando gravi difetti metodologici nella metanalisi di Parker e Garb e collaboratori, una recente metanalisi, condotta sul Rorschach (Hiller, Rosenthal, Bornstein, Berry, & Brunell-Neulieb, in press) ha dato risultati molto favorevoli rispetto al Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI; Hathaway & McKinley, 1943).
Periodiche indagini sull’uso del test, hanno sempre trovato il Test di Rorschach (Archer, Maruish, Imhof, & Piotrowski, 1991; Lees-Haley, 1992; Lubin, Larsen, & Matarazzo 1984; Pinkerman, Haynes, & Keiser, 1993) tra quelli più comunemente utilizzati per la pratica della valutazione psicologica, nonostante le critiche nel settore accademico. Vi è probabilmente una buona ragione per questo, cioè, il test funziona.
Thought Disorder Index
Johnston e Holzman (1979), combinando precedenti sistemi per la rilevazione dei disturbi del pensiero in un sistema di codifica per il Rorschach e le scale Wechsler, hanno sviluppato il Thought Disorder Index (TDI). Una revisione di questo indice fu pubblicata nel 1986 (Solovay et al). Il TDI deriva da una somministrazione standard del Test di Rorschach, che può essere utilizzato per quantificare l’ammontare e la gravità dei disordini del pensiero, e identificare fattori qualitativi dei disturbi del pensiero. Il TDI include 23 categorie del disordine mentale e 4 livelli di gravità. Esempi di un blando disturbo del pensiero includono peculiari verbalizzazione e un pensiero combinatorio leggero. Un moderato disturbo del pensiero include fenomeni come scioltezza, simbolismo idiosincratico e l’uso di un linguaggio bizzarro. Infine, nel livello più grave, si trova il pensiero autistico, forme più gravi di pensiero combinatorio, neologismi e incoerenza. Il TDI ha dimostrato di essere una misura affidabile e valida per valutare i disturbi del pensiero in adulti, bambini e adolescenti. In genere, le risposte del paziente alle 10 tavole del Test di Rorschach sono audio-registrate, trascritte e codificate da analisti all’oscuro della diagnosi. Un set di quattro tavole è stato progettato per ridurre il tempo di somministrazione, ed è stato dimostrato essere valido. Originariamente sviluppato per l’uso clinico, il TDI è stato ampiamente utilizzato anche nelle ricerche contemporanee sulla schizofrenia. Kleiger (1999) offre una descrizione aggiornata e una discussione sul metodo di scoring. Il prossimo compito sarà quello di esaminare questa ricerca sulla letteratura basata su 33 studi.
Classe sociale, razza e cultura
Haimo e Holzman (1979) hanno usato il TDI nell’analisi della differenza nella classe sociale e nella razza in pazienti schizofrenici ospedalizzati, parenti di primo grado dei pazienti e soggetti di controllo. I punteggi del TDI distinguono accuratamente fra le tre categorie psichiatriche per entrambi i sottogruppi, bianco e nero.
Adolescenti e bambini
Arboleda e Holzman (1985) hanno esaminato i disordini mentali nei bambini utilizzando il TDI. Hanno analizzato bambini normali dai 5 ai 16 anni, bambini psicotici ospedalizzati, bambini ospedalizzati non per problemi psicotici e bambini non ospedalizzati nati da genitori psicotici. Il livello di disordine mentale nei bambini psicotici e ad alto rischio fu era circa tre volte più alto del bambini normali, inoltre il livello del disordine mentale nei bambini non psicotici ospedalizzati non è risultato differente da quello dei bambini normali. Makowski et al. (1997) ha utilizzato il TDI per esaminare se i pazienti schizofrenici adulti, mostrano alcuni fattori caratteristici dei disturbi mentali di adulti schizofrenici. Hanno trovato che i disturbi del pensiero di adolescenti schizofrenici assomigliava a quello degli adulti schizofrenici e differente da quello osservato negli adolescenti con psicosi depressiva. Skelton, Boik e Madero (1995) hanno confrontato il disturbo del pensiero pazienti con disturbo dell’identità e altri adolescenti psichiatrici ricoverati, notando discrepanze tra i punteggi del TDI, i punteggi delle scale Wechsler e i punteggi del TDI sul Test di Rorschach.
Disturbo di personalità e Borderline
Usando il TDI, Edell (1987) ha esaminato il ruolo dei fattori dei test strutturati e non strutturati. Egli ha dimostrato che i pazienti borderline mostrano valori significativamente maggiori nel disturbo del pensiero nel Test di Rorschach relativamente non strutturati rispetto ai controlli non-psichiatrici, ed erano indistinguibili sui punteggi del TDI da pazienti con disturbo schizofrenico di insorgenza relativamente recente. O’Connel e collaboratori (1989) hanno utilizzato il TDI per predire in modo significativo il potenziale psicotico e i sintomi psicotici in un campione di 49 pazienti con disturbi di personalità e affettivi. Hanno, inoltre, dimostrato che il TDI ha valore predittivo di sopra e al di là di quello di un colloquio clinico. Harris (1993) ha confrontato gli individui con disturbo borderline di personalità e altri disturbi di personalità con il TDI a dimostrazione che il gruppo Bordeline ha prodotto un numero significativamente maggiore di risposte legate al disturbo del pensiero nel Test di Rorschach rispetto ai controlli non psichiatrici.
Diagnosi Differenziale
Una serie di studi che utilizzano il TDI hanno dimostrato la sua capacità di distinguere i tipi di qualità del disturbo del pensiero che si applicano alla diagnosi differenziale della schizofrenia e disturbo bipolare. Holzman, Solovay e Shenton (1985) hanno fornito le prime evidenze che il TDI misurava il disturbo del pensiero attraverso un continuum di gravità. Holzman, Solovay e Shenton (1986) hanno utilizzato il TDI per distinguere tra la quantità e la qualità dei disturbi del pensiero in soggetti maniacali, schizofrenici, maniacali schizoaffettivi e pazienti schizoaffettivi depressi. Hanno trovato che la qualità del disturbo del pensiero differisce tra la schizofrenia e la mania, e che il pensiero nel disturbo schizoaffettivo somiglia a quello nella schizofrenia. Holzman, Solovay e Shenton (1987) hanno esaminato i disturbi del pensiero in 22 pazienti con disturbo schizoaffettivo, 20 pazienti con condizioni maniacali e 43 pazienti schizofrenici, per determinare se la TDI potrebbe distinguere tra i gruppi. hanno dimostrato le somiglianze e le differenze tra i gruppi diagnostici utilizzando il TDI. Il disturbo del pensiero dei pazienti maniacali era stravagante, di solito con ironia, leggerezza e giocosità. Il disturbo del pensiero nei pazienti schizofrenici, invece, era disorganizzato, confuso e non razionalmente fluido, con molte parole e frasi peculiari.
Coleman, Levy, Lenzenweger e Holzman (1996) hanno utilizzato il TDI per quantificare e classificare i disturbi del pensiero in individui con caratteristiche schizotipiche (disturbi dello spettro della schizofrenia). Hanno trovato che gli individui statisticamente identificati come schizotipici (utilizzando la Perceptual Aberration Scale; Champman, Chapman, e Raulin, 1978) hanno evidenziato elevati punteggi nel TDI, supportando l'ipotesi che gli individui schizotipici mostrano un disturbo del pensiero simile a quello mostrato dai pazienti schizofrenici e alcuni di loro parenti. Khadivi, Wetzler e Wilson (1997) hanno utilizzato il TDI in un piccolo studio, ma non sono riusciti a distinguere tra schizofrenici paranoici e pazienti schizoaffettivo. Coerentemente con altre ricerche sul TDI, tuttavia, i loro pazienti maniacali hanno mostrato livelli significativamente più elevati di pensiero combinatorio.
Correlati neuropsicologici e di marcatori biologici
Il TDI è stato utilizzato in studi neurofisiologici e neuropsicologici della schizofrenia. Solomon e colleghi (1987) hanno trovato relazioni significative tra disfunzioni dei movimenti oculari e i disturbo del pensiero con il TDI. Shenton ei suoi colleghi hanno usato il TDI nella ricerca sulla schizofrenia concentrandosi sui deficit uditivi, P200 e P300 nella topografia, e deficit neuropsicologici nella schizofrenia. Il TDI discrimina i valore delle funzioni cerebrali tra i pazienti schizofrenici e i soggetti di controllo. (Shenton, Ballinger et al., 1989; Shenton, Faux, McCarley, Bellinger, Coleman, & Duffy, 1989). Shenton, Faux, Ballinger, Colemani, McCarley, Torello e Duffy (1989) hanno notato che i processi celebrali correlati positivamente con i sintomi della schizofrenia possono riflettersi in alterazioni elettrofisiologiche rilevate nella regione del lobo temporale. In questi studi neurofisiologici della schizofrenia, notiamo una grave sintomatologia in individui con deficit al lobo temporale destro. Shenton et al. (1992) ha scoperto che il volume del giro temporale posteriore superiore sinistro correla con i punteggi del TDI in 13 pazienti valutati. Scoprirono che il grado del disturbo del pensiero formale correlata con la riduzione del volume del giro temporale superiore sinistro, confermando i proprio studi utilizzando una topografia computerizzata, che ha mostrato un'associazione tra un aumento della fessura silviana sinistra e la presenza di sintomi psicotici positivi. Daniels e colleghi (1988) hanno utilizzato il TDI in uno studio comparativo di pazienti con danno all’emisfero destro, disturbo maniacale bipolare e schizofrenia. Non ci sono differenze nel valore totale del disturbo del pensiero in questi gruppi, ma i gruppi hanno mostrato un unico pattern del disturbo del pensiero collegato alla capacità del TDI di distinguere la qualità del disturbo del pensiero. Nella loro analisi neuropsicologica dei disordini mentali nella schizofrenia, Nestor e collaboratori (1998) hanno scoperto che i punteggi del TDI correlano molto con i test di memoria verbale e di astrazione e delle funzioni esecutive, e mediamente con i test di memoria del lavoro, ma non correlano con i punteggi dei test di memoria visiva.
Risposta Farmacologica
Hurt, Holzman e Davis (1983) hanno esaminato l'utilità del TDI di distinguere il disturbo del pensiero attraverso una gamma da lieve a eclatante. Il TDI traccia i cambiamenti nel disturbo del pensiero con la somministrazione di farmaci antipsicotici e ha mostrato una elevata congruenza con la concomitanza della somministrazione e i valori del disturbo del pensiero. Gold e Hurt (1999) hanno trovato che il TDI era abbastanza sensibile nel rilevare i sottili cambiamenti nel tipo di disturbo del pensiero dopo la somministrazione del farmaco antipsicotico aloperidolo in pazienti psichiatrici. Levy et al. (1993) hanno usato il TDI con schizofrenici e con controlli normali dimostrando che il metilfenidato, un farmaco stimolante, ma non apomorfina è aumentato il disturbo del pensiero nei pazienti schizofrenici ma non nel campione di controllo.
Studi familiari
Il TDI è stata particolarmente utile negli studi familiari sulla schizofrenia. Shenton, Solvay et al. (1989) utilizzato tha TDI per esaminare i parenti di primo grado di pazienti schizofrenici, maniacali e schizoaffettivi. In tutti e tre i gruppi, c'è stata una tendenza per i soggetti con disturbo del pensiero più grave di avere parenti di primo grado con un disturbo di pensiero.
Hain, Maier, Hoechst-Janneck e Franke (1995) hanno valutato la frequenza e la qualità del disturbo del pensiero formale nei pazienti schizofrenici e dei loro parenti di primo grado: una serie consecutiva di 36 pazienti non trattati farmacologicamente, 20 fratelli di questi pazienti e 37 soggetti di controllo con il TDI in un campione di lingua tedesca. I fratelli di pazienti schizofrenici hanno dimostrato un livello intermedio di disturbo del pensiero rispetto ai pazienti e al campione di controllo. Hanno concluso che i loro risultati sostengono il concetto del disturbo del pensiero clinico come indicatore di vulnerabilità familiare per la schizofrenia. Kinney (1995) ha esaminato il disturbo nel pensiero in uno studio sulle adozioni finlandese. Ha concluso che la qualità e la quantità dei punteggi del Rorschach TDI predicono il livello della psicopatologia secondo un continuum. Kinney e collaboratori (1997) hanno esaminato i punteggi del TDI in schizofrenici adottati e nel campione di controllo e i loro parenti biologici. I risultati suggeriscono un elevato punteggio nel TDI nei pazienti di persone con schizofrenia collegato al funzionamento dei geni come aggravante per la schizofrenia.
Affidabilità
Tutti gli studi hanno dimostrato una adeguata affidabilità dell’uso del TDI. Coleman et al (1993) hanno valutato in maniera indipendente il disturbo del pensiero in 20 protocolli Roroschach utilizzando il TDI. Alti livelli di accordo sono stati ottenuti utilizzando l’indice di Spearman e correlazioni intraclasse, il che è coerente con la letteratura generale.
Su tutta la linea, questi studi hanno dimostrato che la codifica del Rorschach TDI potrebbe essere realizzata con un alto livello di accordo tra osservatori. Il TDI ha dimostrato un fattore forte e clinicamente significativo sulla base di fattori empirici. I criteri di convalida per questi studi hanno inevitabilmente coinvolto indici oggettivi, spesso biologici, altre scale Rorschach e test con carta e matita. L'indice ha mostrato la sua utilità nell’evidenziare sottili distinzioni clinicamente significative. In generale, l'approccio TDI Rorschach ha dimostrato una forte capacità di spiegare e distinzioni, clinicamente significative da un punto di vista diagnostico, nel pensiero disturbato.
Il Rorschach e il DSM-IV
Una recente linea di ricerca ha collegato diverse variabili Rorschach con il DSM-IV (1994), comprese le questioni sul disturbo di personalità e i criteri della schizofrenia. Hilsenroth e colleghi (1997) hanno esaminato le variabili Rorschach selezionate in relazione ai criteri del DSM-IV per i disturbi dell’Asse II. I risultati indicano che le variabili Rorschach potrebbero effettivamente differenziare i pazienti con Disturbo Narcisistico di Personalità da un campione non clinico e da pazienti con Cluster A, Cluster C, o altri disturbi di personalità del Cluster B. Lo stesso gruppo di ricerca ha trovato due variabili Rorschach significativamente correlate con il DSM-IV, sia con il punteggio totale (numero di criteri) di personalità istrionica (HPD) sia con i singoli criteri HPD (Blais, Hilsenroth & Fowler, 1998). Baity e Hilsenroth (1999) hanno scoperto che sei variabili dell’aggressività nel Rorschach potrebbero essere valutate in modo attendibile, hanno dimostrato un forte fattore di struttura, e sono stati trovati essere empiricamente relative al DSM-IV criteri diagnostici per i disturbi di personalità bordeline e antisociale. Una nuova analisi del loro set di dati (Clais, Hilsenroth, Castlebutty, Fowler & Baity, in corso di stampa), ha esaminato la validità incrementale dei dati Rorschach e MMPI per prevedere i disturbi di personalità del DSM-IV. Essi hanno dimostrato che i dati sia del MMPI che del Rorschach indipendentemente e significativamente hanno contribuito alla previsione del numero totale dei criteri del DSM-IV del disturbo di personalità antisociale, Bordeline e narcisistico. Blais, Hilsenroth, Fowler e Coboy (1999) hanno esplorato le relazioni tra le sei scale psicoanalitiche derivate dal Rorschach e le caratteristiche principali del disturbo di personalità Borderline (BPD). Essi hanno scoperto che le cinque variabili Rorschach correlano con i fattori di base del BPD. Hilsenroth, Fowler e Padawer (1998) hanno esaminato la performance del Comprehensive Index Schizofrenia System (SCZI). Essi hanno scoperto che il SCZI potrebbe essere affidabile, i punteggi erano internamente coerenti e pazienti psicotici differenziati da un campione non clinico, dai criteri del DSM-IV Cluster A e C e dai disturbi dal Disturbo Borderline di Personalità.
Questa panoramica non esaurisce le fondamenta della scienza del comportamento del test di Rorschach. Gli argomenti della recensione qui sono stati scelti sia per la loro importanza sia per la loro rilevanza clinica. Per concludere, come Garb, Florio e Grove (1998) hanno evidenziato nel loro recente articolo, il Rorschach dovrebbe essere meno enfatizzato in formazione clinica, nella terminologia Rorschach, un CONFAB, riflettendo pars pro toto il pensiero, in cui si raggiungono conclusioni errate sulla base dei dati inadeguati. La clinica Rorschach, come nelle scienze del comportamento, dovrebbe accogliere la critica metodologica. Come notato in precedenza, le critiche valide del Rorschach inevitabilmente acuisce la conoscenza - sia le attività che i limiti - del test. I critici del Rorschach, d'altra parte, hanno la responsabilità di essere adeguatamente informati sullo stato e la qualità della ricerca sulla letteratura.
